【视频】2017年临床执业医师《实践技能》体格检查20点【满分】标准操作(二)（强烈推荐！！！）-医路通广西分校


11：心脏视诊（方法、内容——以口述为主，并能指出其相应部位）
（1）心脏视诊方法正确；
①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。
②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。
（2）考生叙述心脏视诊主要内容；
①观察心前区有无异常隆起与凹陷。
②观察心尖搏动范围。
③观察心前区有无异常搏动。
（3）正确叙述被检查者心尖搏动范围。
①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。
②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。
（4）考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位。
①胸骨左缘第3—4肋间搏动。
②剑突下搏动。
③心底部异常搏动。
（5）提问（3个，由考官任选2个）
①心前区膨隆常见于什么疾病?
答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。
②右心室增大时，心尖搏动有何变化?左心室增大时，心尖搏动有何变化?
答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。
③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题?
答：高血压心脏病。
12：心脏触诊（内容、方法、顺序）
（1）触诊手法正确；
被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。
（2）触诊顺序正确；
从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。
（3）在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置；
①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。
②能够正确指出在锁骨中线内、外。
（4）触诊震颤、心包摩擦感；
①震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸。
13：心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）
（1）叩诊手法、姿势正确；
以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
（2）心脏叩诊顺序正确；
①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。
（3）叩出实际心浊音界张葳葳，并能在胸廓体表量出心浊音界。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
右界（cm）肋间左界（cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
14：心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）
（1）考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置。
①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。
②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。
③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。
④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。
⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
（2）听诊顺序正确；
从二尖瓣区开始→→→肺动脉区→→→主动脉区→→→主动脉第二听诊区→→→三尖瓣区（逆时针方向或称倒8字）
（3）能表达心脏听诊主要内容。
心率、心律、正常心音、心音改变（正常、异常）、心脏杂音（正常、异常）、心包摩擦音等。
（4）提问（3个，由考官任选2个）
①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么?
答：应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。
②什么是三音心率?包括哪些?如何区别?
答：三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。包括：奔马律、开瓣音、心包扣击音、肿瘤扑落音。
③什么是奔马律金道妍?说明什么问题?
答：由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。见于心肌病、心衰。
15：腹部视诊（方法、内容，并需在腹部指出体表标志与分区）
（1）考生口述并在人体上指出腹部体检时的体表标志及分区
肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐及分区：4区法、9区法、7区法。
（2）视诊方法正确；
①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹百战斗斗堂肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。
②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。
（3）能表述视诊主要内容。
①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。
②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。
③皮疹、瘢痕、疝等。
（4）提问（3个，由考官任选2个）
①腹部膨隆可见于什么情况?
答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。
②腹部凹陷可见于什么情况?
答：消耗性疾病，肿瘤。
③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同?
答：A.门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。
B.上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。
C.下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。
16：腹部触诊（浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊）
（1）浅部触诊手法、顺序正确；
①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。
②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水
平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。
（2）腹部异常包块触诊
①触诊包块手法正确。
②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。
（3）液波震颤触诊
患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。
（4）提问（3个，由考官任选2个）
①反跳痛检查如何操作?
答：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。
②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点?
答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
③液波震颤检查什么?腹腔内有多少液体可查出液波震颤?
答：检查有无腹水，超过3000-4000ml可查出梦见大肚婆。
17：腹部触诊（浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛）
（1）浅部触诊手法、顺序正确；
①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。
②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁嫡女心计。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。
（2）腹壁紧张度
①考生口述腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。
②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。（或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。）
（3）压痛及反跳痛
检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位（如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点等），观察压痛。
检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛季璃小说。
（4）提问（3个，由考官任选2个）
①腹部有局限压痛，考虑什么?
②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点?
答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛侯耀中，质地、光滑程度，边界情况等。
③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么?
18：肝脏触诊和肝上下径叩诊测量。
（1）肝脏触诊；
①告之患者体位正确：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。
②单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止傻儿军长。
③双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。
（2）肝上下径叩诊测量方法正确；
①沿锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转至浊音时即为肝上界。
②测量肝上界（该肋间上缘）至肝下缘（或肋缘）的垂直距离。
（3）提问（2个）
①肝上下径正常值是多少?
答：9～11cm。
②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容?
答：肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。
19：脾脏、胆囊触诊
（1）脾脏触诊；
①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。
②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。
（2）胆囊触诊；
①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。
②勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而摒住呼吸）黄龄痒。
（3）提问（2个）
①脾脏肿大应如何分度?各提示什么病变?
答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。
②Murphy征阳性，提示什么?
答：在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性晋剧梁山伯与祝英台，提示急性胆囊炎。
20：腹部叩诊（胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肋脊角叩诊）
（1）胃泡鼓音区（Traube区）；
左前胸下部肋缘上鼓音区方法正确，能叩出其大致范围。能说出其如何形成。
（2）移动性浊音叩诊方法正确；
让被检查者仰卧，杰里韦斯特自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
（3）脊肋角叩击痛检查方法正确；
检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
（4）提问（3个，由考官任选2个）
①胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题?
答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5-13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。
②什么叫移动性浊音?代表什么?
答：因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水。
③一侧肋脊角叩击痛考虑什么?双侧肋脊角叩击痛考虑什么?
答：考虑有肾炎、肾结石、肾结核等梁平教育网。
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